해외결연 사업장 방문 신청서

개인정보 [필수]	성명	한글			영문 (여권 상)				성
									이름
	후원자번호				생년월일				□□□□ - □□ - □□
	성별				핸드폰번호
	주소
	이메일
	비상연락처 * 사업장 방문기간 동안 연락 가능한 분	성명			관계			핸드폰
		주소
병역	필( ) 미필 ( )	병역미필자일 경우 병무청에서 허가를 받으셔야 하며, 출입국 하실 때에도 공항에서 신고하는 절차가 있으므로 미리 확인 부탁 드립니다.(병무청 웹사이트 http://www.mma.go.kr 1588-9090)
결연정보	결연아동번호					결연아동 이름
동행자 정보	성명	한글				후원자와의 관계
	동행자가 있는 경우 작성해주시고, 동행자도 후원자와 동일하게 참가신청서 및 기타 서류를 작성 및 제출해주셔야 신청이 완료됩니다.
해외사업장 방문경험		처음 ( ) 1회 ( ) 2회 이상 ( ) 방문 국가 및 기관:
본인은 세이브더칠드런 해외결연 사업장 방문과 관련된 모든 안내 및 동의 사항을 숙지하였고 이를 준수할 것에 동의하며 세이브더칠드런의 해외결연 사업장 방문을 신청합니다. 2018년 월 일 참가자 성명: (서명/인) (미성년자인 경우) 보호자 성명: (서명/인) 신청자와의 관계: 이메일. donor@sc.or.kr 대표전화. 02-6900-4400 팩스. 02-6900-4499 세이브더칠드런 서울특별시 마포구 토정로 174 (우) 04080

해외결연 사업장 방문 동의서

항목	내용	동의
개인정보 수집 및 활용 [필수]	참가신청서에 기재된 개인정보를 세이브더칠드런이 해외결연 사업장방문 서비스 및 부가서비스 제공의 목적으로 수집, 활용하는 것에 동의합니다.(세이브더칠드런 홈페이지(www.sc.or.kr) 개인정보 처리방침 참조) a) 수집하는 항목: 한글/영문 성명, 후원자번호, 생년월일, 성별, 주소, E-Mail, 전화번호, 핸드폰번호, 비상연락처 b) 수집 및 이용목적: 개인식별, 고지사항 전달, 비상 시 연락 c) 보유 및 이용기간: 수집된 개인정보는 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기됩니다.	( ) 동의 ( ) 동의하지않음
고유식별 정보 수집 및 활용 [선택]	a) 수집하는 항목: 여권사본 b) 수집 및 이용목적: 사업장 방문 중 유사 시 문제 대응 c) 보유 및 이용기간: 수집된 고유식별 정보는 활용 목적이 달성되면 지체 없이 파기됩니다. ※ 동의하지 않을 경우, 유사 시 문제에 대처하기 위해 본인이 직접 여권사본을 소지하셔야 합니다.	( ) 동의 ( ) 동의하지않음
사진 및 영상 활용 [선택]	방문 참여자 본인 및 동행자(미성년자일 경우)의 이름, 사진, 음성, 영상, 후기 등 해외결연 사업장 방문 관련 자료가 사업장 방문 프로그램 홍보 및 소식 전달 목적으로 사용되는 것에 동의합니다. 활용 시, 추가 동의는 불필요합니다. ※ 방문참여자는 방문 기간 내에 촬영한 사진, 영상은 상업적인 목적으로 사용하실 수 없습니다.	( ) 동의 ( ) 동의하지않음
일정 변경 및 취소 [필수]	국외여행표준약관 제 13조(여행조건의 변경요건 및 요금 등의 정산), 14조(손해배상)에 의거 다음의 경우에 여행이 변경 또는 취소 되는 것에 동의합니다. a) 여행자의 안전과 보호를 위하여 방문이 부득이하다고 상호 합의한 경우 b) 천재지변, 전란, 정부의 명령, 운송•숙박기관 등의 파업•휴업 등으로 여행의 목적을 달성할 수 없는 경우 c) 당사의 고의 또는 과실이 아닌 항공기, 기차, 선박 등 교통기관의 연발착 또는 교통체증 등으로 인한 여행일정 변경의 경우 ※ 최소 신청인원 미달 시, 해외결연 사업장 방문은 취소될 수 있으며 납부된 금액은 환불됩니다.	( ) 동의 ( ) 동의하지않음
환불 규정 [필수]	방문 참여자가 개인적인 사유로 방문을 취소할 경우에 적용되는 환불 규정을 확인하였으며 이에 동의합니다. (해외결연 사업장 방문 가이드 3쪽)	( ) 동의 ( ) 동의하지않음
예방접종 [필수]	예방접종 안내를 통해 여행 전 필요한 예방접종에 대해 확인하였으며 자의에 따른 미접종/처방으로 발생하는 질병에 대하여 본인에게 책임이 있음에 동의합니다. (해외결연 사업장 방문 가이드 3쪽)	( ) 동의 ( ) 동의하지않음
기타 [필수]	본인은 해외여행을 위한 건강상의 문제 및 결격 사유가 없다는 것을 서약합니다. 본인은 해외결연 사업장 방문 중 발생할 수 있는 천재지변, 테러, 납치, 각종 전염병 및 개인적 질환, 본인의 부주의나 과실로 인한 사고 등 세이브더칠드런의 고의 또는 중대한 과실에 의하지 않은 손해에 대하여 세이브더칠드런에게 책임을 묻지 않겠습니다. 해외결연 사업장 방문 중 사고에 대한 보상은 가입된 여행자보험 약관 및 규정에 따를 것을 동의합니다. (여행자 보험은 참가자 연령 별로 보상 기준에 차이가 있습니다.)	( ) 동의 ( ) 동의하지않음

세이브더칠드런 해외결연 사업장 방문과 관련된 위 사항을 숙지하였으며 동의합니다.

날짜:

성명:                           (서명/인)

해외결연 사업장 방문원칙 및 약관

Visitor Assumption of Risk, Release of Liablility and Acknowledgement of Obligations

성명 Visitor Name
주소 Visitor Address
휴대폰 번호 Phone Number
이메일 주소 E-mail
방문예정 국가명 Save the Children CO and Programs to be Visited		네팔
방문 시작일 Start Date of Trip	2017. 08. 20		방문 종료일 End Date of Trip	2017. 08. 26

1. 위험 발생 가능성에 대한 인지 ASSUMPTION OF RISK

아래의 신청서에 서명함으로써, 본인은 자발적으로 이 방문을 신청했으며 아래와 같은 여러 위험요소가 방문에 수반됨을 인지합니다.

위험요소: 민간폭동, 테러, 도로, 숙박시설, 열차 및 자동차와 같은 교통시설이 한국의 일반적인 수준에 미치지 못하는 점, 고산병, 질병 시 제공 가능한 의약품의 부재, 즉각적인 대피가 불가능한 사고, 현지에서 치료를 받을 시 해당 치료의 적절성 여부, 주류 섭취로 인한 위험 발생, 자연재해, 사고 및 상해, 재산상의 손실, 예기치 않은 신체 활동

By signing this document below, I acknowledge that I voluntarily seek the above described visit with the knowledge that the visit may involve risks and dangers including, but not limited to: civil unrest; terrorism; roads, trails, hotels, vehicles, boats or other means of conveyance which are not operated nor maintained to common standards in the Republic of Korea, high altitude; accident or illness without access to means of rapid evacuation or availability of medical supplies; the adequacy of medical attention once provided; consumption of alcoholic beverages; forces of nature; accident or injury; theft or loss of property or property damage; and physical exertion for which I am not prepared.

본인은 돌발상황, 지연, 재산 손실, 손해/손상, 질병, 상해를 포함하여 세이브더칠드런으로 인하여 모든 위험이 발생할 수 있음에 동의하는 바입니다.

I HEREBY AGREE TO ACCEPT ANY AND ALL RISKS,  INCLUDING, BUT NOT LIMITED TO, RISKS ARISING FROM UNANTICIPATED EVENTS, DELAY, PROPERTY LOSS OR DAMAGE, ILLNESS, INJURY, OR THE NEGLIGENT ACTS OR OMISSIONS OF SAVE THE CHILDREN.

본인은 방문에 소요되는 모든 비용을 부담 할 것에 동의합니다.

I understand that I will not be paid for my visit.

2. 책임면제 RELEASE OF LIABILITY

본인은 사업장 방문 허가 고려 대상자로서 세이브더칠드런과 대행사 및 직원들에게 금번 방문과 관련하여 발생할 수 있는 문제에 대한 법적 책임을 지우지 않음에 동의합니다.

As consideration for being permitted to visit, I hereby RELEASE AND DISCHARGE SAVE THE CHILDREN AND ITS AGENTS AND EMPLOYEES FROM AND AGAINST ANY AND ALL LIABILITY ARISING FROM MY VISIT.

또한 이 책임면제가 본인 뿐 아니라 동행하는 만 19세 미만의 미성년자, 상속인, 후임자, 지명자, 법적 대리인 등의 모두에게 적용됨에 동의합니다. 본인은 방문에 따른 모든 위험부담 및 책임을 세이브더칠드런에 묻지 않을 것이며 세이브더칠드런은 부주의로 인한 책임으로부터 법이 허용하는 최대 한도 내에서 면책될 것임을 인정합니다.

I agree this release shall be legally binding upon myself, all minors under the age of 19 traveling with me, my heirs, successors, assigns, and legal representatives; it being my intention to fully assume all risk of the visit and to release Save the Children from any and all liabilities including, but not limited to, those arising from the negligent acts or omissions of Save the Children, to the maximum extent permitted by law.

해외결연 사업장 방문원칙 및 약관

Visitor Assumption of Risk, Release of Liablility and Acknowledgement of Obligations

3. 세이브더칠드런의 정책, 원칙, 관례 및 절차에 응할 책임의 인정

ACKNOWLEDGMENT OF OBLIGATIONS TO COMPLY WITH SAVE THE CHILDREN POLICIES, PRINCIPLES, PRACTICES AND PROCEDURES.

본인은 세이브더칠드런의 사업장에 방문 및 출입 허가를 받는 대신, 세이브더칠드런의 직원 및 사업 파트너들에게 적용 되는 정책, 원칙, 관례 및 절차에 따를 것에 동의합니다.

As a condition to my being provided permission and access to visit Save the Children and its programs, I agree that I am subject to and will comply with Save the Children’s policies, practices, rules and procedures applicable to Save the Children’s employees and program partners.

본인은 세이브더칠드런에 의해 제공된 아동안전보호정책과 관련된 규율을 준수하며 아동의 존엄, 사생활 및 기밀 침해를 방지하고 프로그램 수혜자와의 상호작용을 위해 적용되는 표준이나 협약을 준수하고 그 영향 아래 있음을 인정합니다.

I agree that I am subject to and will comply with Save the Children’s Child Safety Policy(a copy of which has been received by me) and the applicable standards and protocols of interaction with program beneficiaries to ensure their dignity, privacy and confidentiality.

본 동의서 중 혹 무효이거나 시행될 수 없는 부분이 포함되었다 하더라도 그 이외의 내용은 충분히 유효하며 효력이 있음에 동의합니다.

I agree that if any portion of this agreement is found to be void or unenforceable, the remaining portions shall remain in full force and effect.

본인은 이 문서를 신중히 읽었고 내용을 숙지 했으며 이 문서는 현지 사무소 혹은 프로그램 설명(만약 해당사항이 있을 경우)에 제시된 아동안전보호정책 및 책임면제와 함께 법적 효력이 있음을 인정합니다. 또한 사업장 방문에 해당되는 모든 조건을 준수 할 것을 다짐합니다. 본인은 이 동의서가 법적 구속과 효력이 있음을 인정합니다.

I have carefully read and understood the contents and legal ramifications of this agreement, as well as the conditions set forth in the Child Safeguarding Policy and the information “Limitation of Liability” portion of the Country Office/Program Description(if applicable), and understand the conditions of engaging in the Sponsor Visit. I intend that this agreement be legally binding and enforceable.

날짜 DATE

방문자 이름 및 서명 VISITOR’S SIGNATURE

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방문을 희망하는 후원자의 나이가 만19세 미만인 경우, 부모님 혹은 법적 보호자의 서명이 있어야 합니다.

If Sponsor is under the age of 19, a Parent or Guardian must also sign.

아래에 서명함으로써, 본인은 모든 내용을 읽고 숙지하였음을 인정하며 위 신청자의 부모이거나 법적 보호자임을 증명합니다. 또한 신청자를 대신해 본인의 자녀가 세이브더칠드런 사업장에 방문하는 것을 허락하며 명기된 모든 위험을 인지하고 상기 제시된 문제 발생 시 세이브더칠드런의 책임면제에 대해 동의합니다.

By my signature below, I acknowledge that I have read and understood all of the statements; certify that I am the parent or legal guardian of the above-named minor child; and on behalf of the above-named minor child permit my child to visit Save the Children Federation, Inc., as indicated, and assume all risks and waive all liabilities set forth above.

날짜 DATE

부모/법적 보호자 서명 SIGNATURE OF PARENT/LEGAL GUARDIAN

부모/법적 보호자 성명 Printed Name of Parent/Legal Guardian

주소(방문자와 다른 주소를 사용 할 경우) Address(if different from Visitor)

해외결연 사업장 방문기간 내 행동강령

Save the Children International Agreement regarding conduct & behaviour during visits to programs

1. 방문기간 동안 항시 세이브더칠드런의 대표라는 것을 인지하고 상황에 맞게 행동합니다.

I understand that I will be a representative of Save the Children at all times, and commit to behaving in a manner appropriate to this status.

2. ‘해를 끼치지 않는다’는 규정을 준수하며, 세이브더칠드런의 프로그램을 통해 도움을 받고 있는 아동 및 가족들에게도 위와 같은 규칙이 적용됨을 인지합니다.

I commit to the principle of ‘Do No Harm’. I understand that this applies to the children and families we seek to help, our programme and Save the Children’s reputation.

3. 사업장 프로그램의 행동강령 및 안전 수칙을 준수합니다.

I commit to adhering to the security guidelines and policies set out by the country programme.

4. 해당 방문을 담당하는 직원에 의해 제공되는 규칙이나 안내를 준수하며 이러한 안내는 세이브더칠드런의 정책과 지역 상황, 그리고 프로그램을 고려하여 진행됨을 인지합니다.

I commit to adhering to instructions and guidance given by the staff responsible for handling the trip and understand that these are based on Save the Children policy, local context knowledge and programme consideration.

5. 모든 직원을 존중하며 직원의 입장으로 새로운 상황들을 이해하려 노력합니다.

I commit to treating all staff with respect and will endeavour to understand the challenges they face in their roles.

6. 프로그램 활동에 관련된 모든 결정사항은 수혜자에게 좋은 영향을 가져다 줄 수 있어야 합니다. 이에, 지역사회 내에서 세이브더칠드런의 방문에 대해 과도한 기대를 부풀리지 않도록 주의합니다.

I understand that decisions around programming activities should be led by the best interest of our beneficiaries. I understand that care must be taken not to raise expectations amongst communities about Save the Children activities commencing there.

7. 방문 기간 동안 아동에게 선물을 제공하는 것은 부적절한 행위임을 인지합니다.

I understand that it is not appropriate to give out presents to children during visits.

8. 여행이 용이하도록 지불과 관련된 문제나 방문 일정 등 관리 측면에서 불필요한 문제를 야기하지 않으며, 정확한 의사소통을 통하여 가능한 범위에서 현지 사업장을 도우려 노력합니다.

I commit to helping the country office to facilitate the trip to the extent possible, by communicating a clear terms of reference, minimizing disruption and administration (such as payment and travel arrangements).

9. 커뮤니케이션 자료를 제작할 때, 아동과 가족의 자존감을 존중합니다. 아동과 가족의 사진을 촬영하거나 인터뷰를 할 경우, 그들의 이야기가 무엇을 위해 쓰일지 알려주어야 하며 어떤 식으로도 왜곡하지 않습니다.

When creating materials for communication, I commit to portraying children and their families with dignity. I understand that I have a responsibility to the children and their families that are photographed and interviewed to make sure they understand what their story will be used for and that they are not in any way exploited.

10. 세이브더칠드런의 아동보호정책을 숙지하였으며 준수합니다.

I have read and committed to abide by the Save the Children Child Safeguarding policy.

날짜 Date

이름 Name

서명 Sign